Bệnh phì đại lành tính tuyến tiền liệt từ góc nhìn của các nhà chẩn đoán hình ảnh học

Phì đại lành tính tiền liệt tuyến (Benign prostatic hypertrophy, BPH) là bệnh lý phổ biến ở nam giới lớn tuổi, gây ảnh hưởng rất lớn đến chức năng bài xuất nước tiểu, từ đó làm suy giảm nghiêm trọng  chất lượng cuộc sống của bệnh nhân. Chẩn đoán BPH dựa vào triệu chứng lâm sàng, thăm trực tràng, xét nghiệm PSA, siêu âm, sinh thiết dưới hướng dẫn siêu âm trực tràng và gần đây là áp dụng MRI phân biệt tổn thương tiền liệt tuyến lành tính và ác tính. Quyết định chiến lược điều trị bệnh nhân tùy thuộc vào các bảng kiểm lâm sàng đánh giá ảnh hưởng của phì đại tiền liệt tuyến đến chức năng bài xuất và chất lượng cuộc sống.

1. Đại cương

Tiền liệt tuyến bình thường khoảng 20 gam ở người trưởng thành và ổn định đến khoảng 40 tuổi. Tiền liệt tuyến có chức năng sản xuất ra một chất trung hòa môi trường axit của tinh dịch, vận chuyển tinh trùng ra dương vật trong quá trình xuất tinh, nhờ đó tinh trùng dễ dàng di chuyển từ âm đạo vào tử cung. Phì đại lành tính tiền liệt tuyến (BPHbenign prostatic hyperplasia) là sự phát triển lành tính tiền liệt tuyến bắt đầu ở tuổi trung niên và dần dần gây cản trở bài xuất nước tiểu.Theo tổ chức Y tế thế giới, trên 50% nam giới ở độ tuổi từ 60 – 70 tuổi bị phì đại lành tính tiền liệt tuyến, tăng lên 85- 88% ở người 80 tuổi trở lên. Tỷ lệ mắc và mức độ nặng của bệnh gia tăng theo tuổi. Các phì đại lành tính tiền liệt tuyến gây triệu chứng có khối lượng từ 30 đến hàng trăm gam, thậm chí có bệnh nhân tới vài trăm gam [1].

2. Triệu chứng lâm sàng

Đái khó rất thường gặp, thường phải cố rặn để đái, tia nước tiểu yếu, không đái xa được, đái ngắt quãng, đái xong vẫn còn vài giọt nước tiểu rơi vãi, tiểu són hoặc đôi khi thấy đái rỉ. Đái nhiều lần, thời kỳ đầu ban đêm phải tỉnh dậy đi đái hơn 2 lần, thường là lúc nửa đêm về sáng, dần dần cả ban ngày tần xuất đi đái tăng dần thậm trí 30-60 phút đã buồn tiểu, ban đêm phải dậy đi tiểu tới hàng chục lần. Bệnh tiến triển dẫn đến bí đái đột ngột gây bàng quang căng (cầu bàng quang), hoặc bí đái dần dần.

Có thể có một số dấu hiệu khác như buồn tiểu liên liếp, đi tiểu xong vài phút sau lại buồn tiểu, có cảm giác còn nước tiểu trong bàng quang, có thể có đái máu, đái đục. Các triệu chứng của bệnh không phải lúc nào cũng tỉ lệ thuận với kích thước khối u. Có trường hợp u còn bé nhưng đã có rối loạn đi tiểu, có trường hợp u to nhưng các dấu hiệu biểu hiện muộn (phụ thuộc vị trí phì đại lành tính tiền liệt tuyến phát triển).

Thăm trực tràng là phương pháp thăm khám đầu tay rất đơn giản, cho phép sờ thấy tiền liệt tuyến to, mềm, mật độ đều. Trong khi ung thư thường thấy mật độ cứng, có nhân cứng không đều, đôi khi thấy dính, ít di động [1,3].

  • Đánh giá các giai đoạn bệnh lý

Giai đoạn 1là giai đoạn khởi đầu chưa có những tổn thương thực thể. Sự chèn ép của phì đại lành tính tiền liệt tuyến vào niệu đạo tiền liệt tuyến và lồi vào lòng bàng quang gây kích thích cơ bàng quang. Bệnh nhân khi buồn tiểu có cảm giác muốn đi ngay không thể nhịn được, đái nhiều lần cả ngày cũng và ban đêm. Nước tiểu tồn dư sau đái (PVR:post-void residual volume) khoảng 50 ml.

Giai đoạn 2, xuất hiện cácdấu hiệu thực thể, đái khó, đái nhiều lần ở mức độ tăng dần về đêm, mất ngủ do phải dậy đi tiểu nhiều lần gây rối loạn giấc ngủ và sinh hoạt, PVR> 100 ml. Can thiệp điều trị ở giai đoạn này là tốt nhất.

Giai đoạn 3, tổn thương mất bù, các dấu hiệu thực thể rõ, nặng hơn, có ảnh hưởng chức năng thận, cao huyết áp…PVR> 300 ml thậm chí vài ngàn ml [1].

  • Đánh giá các biến chứng

Các biến chứng thường gặp của phì đại lành tính tiền liệt tuyến là bí đái hoàn toàn, bí đái cấp, đau quặn bụng dưới, bàng quang căng. Buồn đi tiểu nhưng không đái được.Bí đái không hoàn toàn, bệnh nhân vẫn còn đi tiểu được, nhưng mức độ ít, đái ri rỉ, bàng quang vẫn căng.Túi thừa bàng quang, hay gặp hình ảnh bàng quang tăng thúc tính với hình giả polip, giả túi thừa, có những đợt nhiễm trùng tiết niệu. Sỏi bàng quang do ứ đọng, đang đái dòng nước tiểu dừng đột ngột một lúc rồi lại đái tiếp được. Đái ra máu, mủ (viêm nhiễm), nhiễm khuẩn tiết niệu, nhiễm khuẩn huyết.Trào ngược nước tiểu bàng quang – niệu quản gây viêm bể thận, viêmthận bể thận ngược dòng dẫn đến suy thận [1].

  • Đánh giá chất lượng cuộc sống (QoL- Quality of Life)

Nếu quãng đời còn lại bạn phải sống với tình trạng hiện tại, bạn cảm thấy thế nào?Các trả lời bao gồm: Vui vẻ: 0, Hài lòng: 1, Hầu như thỏa mãn: 2, Hòa lẫn giữa thỏa mãn và bất mãn: 3, Hầu như bất mãn: 4, Không hạnh phúc: 5, Khủng khiếp: 6. Điểm đánh giá chất lượng cuộc sống chia 3 mức độ:1 – 2: mức độ nhẹ, 3 – 4: mức độ trung bình, 5 – 6: mức độ nặng.Ngoài ra để kiểm tra sau điều trị người ta còn dùng bảng IIEF-5 để đánh giá rối loạn cương dương với các mức điểm như sau:

0 điểm: Không hề hoạt động tình dục hoặc không bao giờ giao hợp

1 điểm: Rất thấp, hầu như không bao giờ/ không bao giờ, hoặc hếtsức khó khăn

2 điểm: Thấp, hiếm khi (chỉ vài lần – ít hơn 50% số lần); hoặc rất khó khăn

3 điểm: Trung bình (vừa phải); thỉnh thoảng (xấp xỉ 50% số lần) hoặccó khó khăn

4 điểm: Cao, hầu hết mọi lần (cao hơn nhiều 50% số lần) hoặc hơikhó khăn

5 điểm: Rất cao; hầu như luôn luôn; hoặc không hề khó khăn.

Kết quả dưới 21 điểm có dấu hiệu rối loạn cương dương

3. Các thăm dò cận lâm sàng

  • Siêu âm, chụp UIV, chụp cắt lớp vi tính và chụp cộng hưởng từ

Siêu âm thực hiện qua đường bụng hoặc trực tràng, tính thể tích phì đại lành tính tiền liệt tuyến. Thể tích tính bằng cm³,1 cm³ tương đương 1g (hình 1).

U phi dai TLT 2

Hình 1. Phì đại lành tính tiền liệt tuyến: Siêu âm, UIV, chụp bàng quang niệu đạo khi đái.

Chụp UIV (niệu đồ tĩnh mạch), hay chụp cắt lớp vi tính (CLVT) ít được dùng để chẩn đoán phì đại lành tính tiền liệt tuyến. Chụp cộng hưởng từ (CHT) thường dùng để chẩn đoán xác định kích thước, chẩn đoán phân biệt phì đại lành tính tiền liệt tuyến và ung thư tiền liệt tuyến, mức độ bắt thuốc và xác định bản đồ cấp máu tiền liệt tuyến, vì vậy CHT có nhiều ứng dụng trong điều trị nút mạch phì đại lành tính tiền liệt tuyến.

  • Xét nghiệm PSA

Kháng nguyên đặc hiệu tiền liệt tuyến(Prostate Specific Antigen -PSA) bình thường ở mức<4 ng/mL.Trong phì đại lành tính tiền liệt tuyến, nồng độ PSA cũng tăng lên.PSA còn tăng trong ung thư tiền liệt tuyến, viêm, chấn thương tiền liệt tuyến… PSA trong máu bao gồm PSA toàn phần (tPSA) và PSA tự do (fPSA). Tỷ lệ fPSA/ tPSA còn có giá trị đánh giá để chẩn đoán ung thư tiền liệt tuyến. Nguy cơ ung thư tiền liệt tuyến cao nếu tỷ lệ f PSA/ tPSA ≤ 0,15 (15%) [4,5].Ở những người bình thường, do kích thước tiền liệt tuyến tăng theo tuổi nên một số nhà nghiên cứu cho rằng lượng PSA còn phụ thuộc vào khối lượng tiền liệt tuyến (cứ tăng 10cm3 thì PSA tăng 1ng/ml) người ta gọi là “tỷ trọng PSA” [2].Việc sinh thiết tiền liệt tuyến để xác định ung thư được chỉ định khi ngoài các dấu hiệu lâm sàng nghi ngờ và khi tỷ lệ fPSA/ tPSA < 10%, hoặc khi tốc độ tăng PSA toàn phần ≥ 0,75 ng/mL/năm. Ngày nay nhờ chỉ điểm của cộng hưởng từ tiến hành sinh thiết “đích” không cần sinh thiết nhiều vị trí ( có nhiều tai biến, đau đớn…) [4,5].

  • Xét nghiệm, các thăm dò

Tìm vi khuẩn, đo lưu lượng dòng chảy (Qmax, Qmin) nước tiểu (bình thường >15 cm/s, khi <10 ml/s thường có tắc nghẽn- hình 2), nước tiểu tồn dư PVR (bình thường đi tiểu hết bàng quang rỗng), khi PVR>50 ml cần theo dõi ứ đọng [1.3].

U phi dai TLT

Hình 2. Lưu lượng nước tiểu bình thường (A) và bệnh lý (B).

Thang điểm IPSS (International prostate symptom score) đánh giá mức độ phì đại lành tính tiền liệt tuyến gây triệu chứng đường niệu dưới.Người ta hỏi bệnh nhân diễn biến bệnh trong tháng với các câu hỏi (7) và đánh giá bệnh theo bảng:

Triệu chứng Không

bao giờ

<1/5

thời gian

<50%

thời gian

~50%

thời gian

>50%

thời gian

Gần như luôn luôn
Cảm giác tiểu không hết 0 1 2 3 4 5
Đi tiểu lại sau 2 giờ 0 1 2 3 4 5
Tiểu ngắt quãng 0 1 2 3 4 5
Khó nhịn tiểu 0 1 2 3 4 5
Dòng tiểu yếu 0 1 2 3 4 5
Tiểu phaỉ rặn 0 1 2 3 4 5
Tiểu đêm 0 lần 1 lần 2 lần 3 lần 4 lần ≥5 lần
Số lần 0 1 2 3 4 5

Cách chấm điểm: Không lần nào: 0, Dưới 1/5 số lần: 1, Ít hơn nửa số lần: 2. Khoảng nửa số lần: 3, Hơn nửa số lần: 4, Hầu như luôn luôn: 5. Cộng điểm đánh giá: <7: Mức độ nhẹ, 8-19: Mức độ trung bình, 20-35: Mức độ nặng.

Tài liệu tham khảo

  1. Thomas Pfammatter, Gilbert Puippe. L’embolisation des artères prostatiques dansle traitement de l’hyperplasie bénigne de la prostate. Forum Med Suisse2013;13(43):877–878)
  2. Seisen, M. Rouprêt, A. Faix, S. Droupy. La prostate: une glande au carrefour uro-génital. Prog Urol, 2012, 22, S2-S6, suppl. 1.
  3. Carnevale et al. Quality of life and symptoms relief support prostatic artery embolization for patients with acute urinary retention due to benign prostatic hyperplasia. J Vasc Intervent Radiol supplement 2012;23(3S):abstract 4.
  4. Barry MJ. Prostate-specific-antigen testing for early diagnosis of prostate cancer. New England Journal of Medicine 2001; 344 (18): 1373-1377.
  5. Kuriyama M, Kawada Y, Significance of free to total PSA ratio in men with slightly elevated serum PSA levels: a cooperative study. Jpn J Clin Oncol 1998; 28(11): 661-665.

PGS.TS. Bùi Văn Lệnh, TS. Lê Tuấn Linh, BS. Nguyễn Thái Bình

Khoa Chẩn đoán hình ảnh- BV Đại học Y Hà Nội

Trả lời

Email của bạn sẽ không được hiển thị công khai. Các trường bắt buộc được đánh dấu *