Bệnh lý khớp viêm hệ thống và các thuốc sinh học

  1. Đại cương:

Các bệnh khớp viêm hệ thống bao gồm nhiều bệnh lý như: viêm khớp dạng thấp, viêm cột sống dính khớp, viêm khớp vảy nến, viêm khớp tự phát thiếu niên, bệnh Still’s ở người lớn, bệnh tổ chức liên kết… Đây là nhóm bệnh khớp viêm thường gặp có cơ chế tự miễn, diễn biến mạn tính gây tổn thương nhiều hệ thống cơ quan đòi hỏi phải được chẩn đoán sớm, điều trị sớm và điều trị kéo dài nhằm ngăn chặn và hạn chế tổn thương cấu trúc xương khớp. Mặc dù các bệnh lý khớp viêm không đe dọa tính mạng của bệnh nhân ngay, nhưng lại là nguyên nhân chính dẫn đến tàn phế, ảnh hưởng đến khả năng lao động và chất lượng cuộc sống của bệnh nhân. Trong khoảng một thập kỷ trở lại đây, với các thành tựu về sinh học phân tử cho phép hiểu rõ hơn về cơ chế bệnh sinh, xác định được vai trò của các tế bào cũng như các sản phẩm của quá trình đáp ứng miễn dịch trong bệnh sinh. Đây chính là tiền đề cho các chế phẩm điều trị mới theo cơ chế bệnh sinh- liệu pháp điều trị thuốc sinh học.

  1. Các chế phẩm sinh học:

Điều trị sinh học là việc sử dụng các tác nhân sinh học (Biologic agents) hay các tác nhân làm cải biến các đáp ứng sinh học (Biological Respone Modifiers – BRMs), nhằm tác động vào những mắt xích quan trọng trong cơ chế bệnh sinh của bệnh. Tác nhân sinh học thường là những kháng thể đơn dòng (Monoclonal Antibodies – MAbs), những cytokins tái tổ hợp và những chất ức chế cytokin, hay những protein hòa tan nhắm vào các phân tử đặc hiệu trong quá trình đáo ứng miễn dịch hoặc mảng đích sinh học để trung hòa các độc tố, globulin miễn dịch.

Các đích của cá tác nhân sinh học có thể là các cytokins (TNF-α, IL- 1, IL- 6) hoặc cá tế bào miễn dịch (lympho bào B, lympho bào T)

Sự ra đời và phát triển của các tác nhân sinh học mang lại lợi ích điều trị to lớn, như một cuộc cách mạng trong điều trị các bệnh lý khớp viêm hệ thống. Điều trị sinh học cũng góp phần làm thay đổi những quan niệm về điều trị bệnh lý khớp viêm hệ thống là điều trị theo mục tiêu, điều trị sớm và tận dụng được “cửa sổ cơ hội” nhằm ngăn chặn và hạn chế tối đa tổn thương cấu trúc và chức năng xương khớp, đẩy lùi tàn phế và nâng cao chất lượng cuộc sống, khả năng lao động của người bệnh.

Các nhóm thuốc sinh học:

* Thuốc kháng TNF- α (kháng yếu tố hoại tử u α)

TNF- α là một cytokin tiền viaam được sản xuất bởi đại thực bào và lympho bào. Đây cũng là yếu tố kích thích sản sinh hai interleukin (IL) có vai trò quan trọng trong cơ chế gây viêm là IL- 1 và IL- 6, từ đó gây tổn thương khớp và hệ thống các cơ quan trong cơ thể. Thuốc kháng TNF- α là nhóm thuốc DMARDS sinh học đầu tiên được chấp thuận điều trị cho viêm khớp dạng thấp. Từ khi ra đời chế phẩm đầu tiên từ năm 1999 đến nay đã có rất nhiều thuốc mới được phát minh.Đối với nhóm thuốc kháng TNF- α đã được FDA công nhận và phê chuẩn cho điều trị các bệnh lý khớp viêm bao gồm

– Etannercept (Enbrel)

– Infliximab (Remicade)

– Golimumab (Symponi)

– Adalimumab (Humira)

– Certolizumab pegol (Cimzia)

* Thuốc ức chế Intrleukin- 6

IL- 6 vừa có tác dụng gây viêm vừa có tác dụng chông viêm và nó làm tăng tiết dịch của màng hoạt dịch khớp. Các chất đối kháng IL-6 là một kháng thể đơn dòng có khả năng gắn với receptor của IL- 6 với một sự hấp dẫn cao hơn IL- 6 mà không gây ra tác dụng sinh học. Đối với chất kháng IL- 6 tái tổ hợp người là Tocilizumab (Actemra).

* Thuốc ức chế Interleukin- 1

Tác dụng ức chế IL- 1 làm giảm sản xuất prostaglandin của tế bào màng hoạt dịch và tế bào sụn. Đồng thời cũng giúp giảm sản xuất men metalloproteinase là men phân hủy chất cơ bản từ các tế bào của màng hoạt dịch hoạt động và giảm thâm nhiễm các tế bào đơn nhân. Chất đối kháng receptor IL- 1 tái tổ hợp người được sử dụng trong các thử nghiệm lâm sàng có biệt dược là Anakira, Kineret. Tuy nhiên, cả hai thuốc này hiện nay đều chưa có mặt tại Việt Nam.

* Thuốc ức chế lympho bào B

Điều trị đích tế bào B làm giảm viêm khớp theo các cơ chế sau: giảm sản xuất tự kháng thể, giảm dấu hiệu hoạt hóa xen kẽ giữa tế bào B và tế bào T, cản trở trình diện kháng nguyên hoặc sản xuất các cytokin ở tế bào B. Thuốc Rituximab (Mabthera) là một kháng thể đơn dòng ức chế chọn lọc trên tế bào B thông qua các cơ chế gây độc tế bào, tiêu hủy tế bào trung gian, kìm hãm sự phát triển của tế bào B và tiêu diệt tế bào B.

* Thuốc ức chế lympho bào T

Phương pháp ức chế tế bào TCD4 bao gồm: sử dụng cá kháng thể đơn dòng để tiêu diệt tế bào TCD4, làm suy giảm tế bào TCD4. Chế phẩm được điều trị trên lâm sàng là Abatacept, hiện nay thuốc này chưa có mặt tại Việt Nam.

  1. Áp dụng điều trị thuốc sinh học trong các bệnh lý khớp viêm:

* Chỉ định điều trị thuốc sinh học trong các bệnh lý khớp viêm trên lâm sàng:

– Không đáp ứng với điều trị cơ bản (≥ 3- 6 tháng) khi bệnh nhân đã được điều trị đầy đủ theo các phác đồ với các DMARD kinh điển như methotrexate, hydrocloroquin, salazopyrin và một số thuốc ức chế miễn dịch khác…

– Bệnh nhân không dung nạp hoặc có chống chỉ định với các thuốc điều trị cơ bản

– Bệnh nhân có mức độ hoạt động bệnh cao: dựa vào các chỉ số đánh giá mức độ hoạt động bệnh DAS28, CDAI, SDAI, HAQ, BASDAI, BASFI…

– Trong một số trường hợp có thể chỉ định điều trị sớm cho bệnh nhân dù chưa trải qua điều trị kinh điển 3- 6 tháng khi bệnh nhân có những yếu tố tiên lượng nặng:

+ Tổn thương nhiều khớp

+ Tổn thương hủy xương sớm

+ RF, anti CCP, tốc độ máu lắng cao

+ Yếu tố gen HLADR1, HLAB27 dương tính

+ Hút thuốc, yếu tố tuổi (trẻ tuổi hoặc lớn tuổi)

* Quy trình điều trị và theo dõi:

– Phải đánh giá bệnh nhân để có chỉ định dùng thuốc đúng và kịp thời, tránh bỏ qua giai đoạn “cửa sổ cơ hội”

– Phải tầm soát kỹ theo quy trình các bệnh lý như: nhiễm khuẩn nặng, lao, viêm gan B, viêm gan C, HIV trước khi điều trị thuốc sinh học và tầm soát lại sau 3- 6 tháng điều trị.

– Phải áp dụng đúng quy trình điều trị (liệu trình điều trị, bảo quản thuốc, pha truyền thuốc theo đúng quy trình)

– Phải có kế hoạch theo dõi và quản lý bệnh nhân trong suốt quá trình điều trị.

– Phải đánh giá hiệu quả và có kế hoạch điều trị phù hợp cho từng bệnh nhân.

* Chỉ định cụ thể với từng chế phẩm sinh học đang có mặt tại Việt Nam và được Bộ Y Tế công nhận như sau:

 

Các thuốc
Viêm khớp dạng thấp
Viêm cột sống dính khớp
Viêm khớp vảy nến
Viêm khớp tự phát thiếu niên
Lupus ban đỏ hệ thống
Etannercept/
Enbrel
Tiêm dưới da 50mg/tuần
Infliximab/
Remicade
Truyền TM 3- 5 mg/kg/lần – Tuần 0, 2, 6 và mỗi 8 tuần
Golimumab/
Symponi
Tiêm dưới d 50mg/tháng
Adalimumab/
Humira
Tiêm dưới da 40mg/2 tuần
Tocilizumab/
Actemra
Truyền TM 4-8 mg/tháng
Rituximab/
Mabthera
Truyền TM 500mg- 1000mg/ lần x 2 lần/năm

BS. Phạm Thu Hằng

Trả lời

Email của bạn sẽ không được hiển thị công khai. Các trường bắt buộc được đánh dấu *